Osobné údaje pacienta
Údaje odosielajúceho pracoviska
Diagnóza
Alergologická anamnéza *
Kontraindikácia podanie jódovej kontrastnej látky *
(hypertyreóza, plánovaná liečba rádiojódom, RI)
Obličkové parametre
Bol už pacient na CT vyšetrení? *
(Kedy, kde, záver)
Ktorý orgán má byť vyšetrený? *
Otázka, ktorá má byť CT vyšetrením zodpovedaná *
Anamnéza *
Klinický nález *
(u NP uviesť dátum a hodinu vzniku)
Laboratórne výsledky *
Predchádzajúce RTG vyšetrenia *
Ultrazvukový nález *
Žiadame o vydanie obrazovej dokumentácie *